España se encuentra todavía en un estadio inicial en el desarrollo de procesos de desinstitucionalización y de implementación de enfoques y servicios de apoyo comunitarios. No obstante, en los últimos años se vienen impulsando diversas iniciativas y proyectos, liderados tanto por instituciones públicas como por entidades del tercer sector de Acción Social, con el objetivo de ensayar nuevos modelos de cuidados personalizados, orientados a la vida en la comunidad y a la autonomía de la persona. Estas iniciativas se encuentran a lo largo de la geografía española, centradas en los grupos que son objeto preferente de esta Estrategia: personas mayores dependientes, personas con discapacidad, personas en situación de sinhogarismo y niños y niñas en el sistema de protección.
Gracias al componente 22 del Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia de los fondos europeos que introduce un Plan de choque para la Economía de los Cuidados y el refuerzo de las políticas de igualdad e inclusión y que incluye entre las reformas el refuerzo de la atención a la dependencia y promover el cambio de modelo de apoyos y cuidados de larga duración y la modernización de los servicios sociales públicos, el Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030 está invirtiendo en el plan de apoyos y cuidados de larga duración: desinstitucionalización, equipamientos y tecnología desde el cual se han impulsado proyectos innovadores sobre desinstitucionalización aglutinados en la plataforma de innovación social Vías Innovadoras para la Desinstitucionalización a través de los Aprendizajes en Sociedad (VIDAS), el Estudio sobre los procesos de desinstitucionalización y transición hacia modelos de apoyo personalizados y comunitarios con la Universidad Carlos III de Madrid (Proyecto EDI), y esta Estrategia estatal de desinstitucionalización para una buena vida en la comunidad.
Para la elaboración de este capítulo se han analizado en mayor profundidad cuatro casos de proyectos innovadores con más trayectoria en su implementación. Las distintas experiencias analizadas están ensayando cambios e innovaciones principalmente en tres ámbitos clave:
- La prevención y las respuestas tempranas.
- La reconfiguración de los servicios de apoyos y cuidados basados en el entorno comunitario.
- La puesta a disposición de soluciones habitacionales o residenciales en entornos comunitarios que la persona pueda identificar como su hogar.
En algunos casos las experiencias analizadas se centran en alguno de estos tres ámbitos, pero es frecuente que las iniciativas combinen dos de ellos o incluso los tres.
En cuanto a las iniciativas más orientadas a la prevención de la institucionalización y las respuestas tempranas, se están desarrollando protocolos y herramientas que permitan identificar con mayor agilidad las situaciones de riesgo y plantear estrategias que activen a los actores del entorno para evitar la institucionalización.
Por otra parte, en el ámbito específico de la infancia y la adolescencia se está ensayando un modelo de acogimiento familiar especializado y con dedicación exclusiva para facilitar que niños, niñas y adolescentes puedan acceder ágilmente a una convivencia familiar, ofreciendo a la vez una solución habitacional en el hogar.
También se está prestando especial atención al refuerzo y mejora de los apoyos que se reciben en la transición a la vida adulta, etapa vital crítica en la cual emergen múltiples necesidades y riesgos que pueden provocar procesos de exclusión social grave (ej. situación de sinhogarismo en el que la persona termina en un albergue). Asimismo, se están ensayando nuevos métodos de intervención con menores extranjeros no acompañados/as en los primeros meses de llegada a España, ya que este grupo también presenta riesgos severos de institucionalización.
En el ámbito de las personas mayores y con discapacidad, se están llevando a cabo iniciativas para favorecer que las personas puedan permanecer en su vivienda con autonomía, con un sistema de cuidados y apoyos basado en el entorno comunitario, tanto en el ámbito rural como en el urbano. Destacan aquí, por ejemplo, la experiencia de Castilla y León (tanto desde la Gerencia de Servicios Sociales como desde la entidad Asprodes) y del Ayuntamiento de Barcelona, la primera en el entorno rural y la segunda en el entorno urbano. Ambas han planteado y ensayado alternativas al modelo de cuidados de larga duración actual, que a la vez que refuerzan o reconfiguran los servicios en el entorno comunitario sirven como estrategia de prevención de la institucionalización.
El ámbito de los servicios de cuidados centrados en la persona y basados en la comunidad es en el que se está desarrollando un mayor número de iniciativas. Estas iniciativas se centran en experimentar principalmente en cuatro aspectos: 1) nuevas herramientas de diagnóstico; 2) nuevos métodos de acompañamiento centrados en la persona, especialmente en la recuperación del proyecto de vida, y que ofrecen un mayor protagonismo y capacidad de decisión de la persona; 3) nuevos métodos y dinámicas de activación y participación de actores del entorno; 4) intervención integral basada en la coordinación de los distintos actores (servicios sociales, servicios sanitarios, servicios de vivienda, servicios de empleo, servicios educativos, etc.). Dos de los procesos con mayor recorrido y alcance en este ámbito son los desarrollados por Asprodes con la Gerencia de Servicios Sociales de Castilla y León a través de sus Oficinas para la Vida Independiente, así como por la Diputación de Guipúzcoa y el Ayuntamiento de Donostia en el ámbito de la protección a la infancia.
Finalmente, en cuanto a las iniciativas centradas en ofrecer soluciones habitacionales o residenciales, se están impulsando iniciativas que de modo proactivo acompañan a personas que viven en entornos institucionalizados hacia una solución habitacional o residencial basada en la comunidad, a través de viviendas individuales (ej. Hogar Sí/Provivienda), viviendas compartidas (ej. Jubilares), nuevos modelos de soluciones habitacionales o residenciales colectivos basados en un modelo más integrado en la comunidad (ej. Fundación Matia).
Si bien las iniciativas que se están llevando a cabo son diversas en objetivos, enfoque y alcance, a partir del análisis realizado se observan algunas tendencias o aspectos críticos a la hora de transformar el modelo de cuidados.
1. Breve descripción de las experiencias analizadas
El proyecto «A gusto en casa»
Se está implementando en las zonas rurales de Castilla y León con el objetivo de que las personas mayores y dependientes en la región puedan seguir viviendo en sus hogares con la mayor autonomía posible, evitando así su ingreso en residencias. El proyecto se basa en la prestación de servicios y ayudas personalizadas como la adaptación de los domicilios a las necesidades de las personas mayores o dependientes, la prestación de servicios de ayuda a domicilio, la atención sanitaria a través de teleasistencia, el suministro de alimentos y medicinas a domicilio y la oferta de actividades de ocio y cultura adaptadas a las necesidades de este colectivo.
El proyecto ha ido evolucionando para adaptarse a las necesidades de las personas mayores y dependientes. Algunas de las principales novedades que se han incorporado son:
- Plan de apoyos al proyecto de vida a través del cual se abordan los desafíos de accesibilidad, asequibilidad, calidad y sostenibilidad con cada persona y se acuerdan los servicios y apoyos que necesita.
- Mayor coordinación entre los servicios: se ha mejorado la coordinación entre los distintos servicios implicados en el proyecto, como los servicios sociales, de salud y de atención domiciliaria, tanto públicos como privados (Tercer Sector) para ofrecer una atención más integral y personalizada a las personas beneficiarias. El rol del gestor de caso en esta coordinación está jugando un papel esencial.
- Servicio de teleasistencia avanzada: se han instalado dispositivos de teleasistencia avanzada en los hogares de las personas mayores y dependientes, que permiten una comunicación más rápida y eficiente con los servicios sanitarios y de emergencia.
- Adaptación de los hogares: se están llevando a cabo obras de adaptación en los hogares de las personas mayores y dependientes, para mejorar la accesibilidad y la seguridad en el domicilio.
- Oferta de actividades de ocio y cultura: se ha ampliado la oferta de actividades de ocio y cultura adaptadas a las necesidades de las personas mayores y dependientes, con el objetivo de fomentar el envejecimiento activo y saludable.
El proyecto “Derechos a la vivienda”
Liderado por HOGAR SÍ y Provivienda pretende pilotar y encontrar evidencias sobre la viabilidad de realizar una transición del actual sistema de atención al sinhogarismo a uno nuevo basado en viviendas normalizadas en entornos comunitarios. Mediante el ensayo de nuevas soluciones pretende promover itinerarios de desinstitucionalización de personas sin hogar basados en procesos de acompañamiento que faciliten el acceso a una vivienda y la libre elección de servicios de apoyo integrados en la comunidad.
Este proyecto, que se está implementando en ocho municipios de seis comunidades autónomas en las que se concentra el 56% de las personas sin hogar de España y que se basa en una colaboración multiactor y multinivel, busca pilotar lograr resultados en dos dimensiones complementarias:
- Promover procesos de desinstitucionalización a través de:
- La transformación de los factores físicos y culturales de albergues y centros de acogida de las redes de atención municipal participantes en el proyecto.
- El ensayo de modelos y carteras de servicios que favorezcan la transición de personas que se encuentran en entornos institucionalizados hacia viviendas individuales en entornos comunitarios, basados en metodologías y roles de apoyo y/o acompañamiento de referencia para la toma de decisiones libres y seguras.
- Prevenir procesos de institucionalización:
- El pilotaje de nuevos mecanismos de atención temprana, incluyendo los sistemas de rapid rehousing, las metodologías hibridas de empleo-vivienda y sistemas de transferencias monetarias directas.
- La revisión y desarrollo de nuevas competencias del personal del sistema de atención al sinhogarismo, que permita generar e introducir enfoques de trabajo basados en el enfoque centrado en la persona y a modelos de cuidados no institucionalizados.
El proyecto tiene un fuerte componente de evaluación, generación de evidencias y de intercambio de conocimiento y buenas prácticas, al objeto de impulsar el escalado de las propuestas y la integración de las experiencias de éxito en las políticas públicas que se vayan desarrollando. Además, a través de este proyecto también se está buscando impulsar la digitalización del sistema de atención, atendiendo a la autonomía digital y a un uso ético y responsable del tratamiento y análisis de datos.
Vida independiente en la ciudad y cuidados urbanos: Ayuntamiento de Barcelona. Supermanzanas sociales.
Es un proyecto en Barcelona que busca mejorar la calidad del Servicio de Ayuda a Domicilio (SAD) basada en la creación de equipos de profesionales que atienden a un grupo de personas usuarias que viven en una supermanzana (inspirados en el modelo de Buurtzorg (una organización holandesa de servicios sanitarios domiciliarios). Se basa en el concepto de residencia distribuida (o difusa) donde las personas atendidas siguen viviendo en sus casas, pero han de recibir un nivel de atención similar al que recibirían en una residencia.
Con esta iniciativa se busca:
1) mejorar la calidad del servicio (reducir el aislamiento de las personas usuarias;
2) mejorar las condiciones de trabajo del equipo de profesionales (reducir la precariedad, aumentar el reconocimiento social de las personas que realizan trabajos de cuidados);
3) conseguir una mayor sostenibilidad social y económica del servicio (aumentar el número de actores de proximidad que se involucran en los cuidados).
Entre las principales novedades destacan:
- Mayor personalización de los servicios de apoyo en el domicilio, mediante una atención más individualizada y adaptada a las necesidades específicas de cada persona (por ejemplo, la persona es atendida por un equipo de profesionales, a los que conoce/identifica, se cuenta con capacidad para la realización de servicios de poca duración – de 30 minutos).
- Trabajo en equipo más coordinado, mediante equipos integrados de 10/15 personas a jornada completa entre las cuales una ejerce de coordinación técnica y con mayor capacidad para la autoorganización e implicación en el seguimiento de las personas usuarias.
- Procesos de digitalización, con la implementación de herramientas digitales que permiten una mayor eficiencia en la gestión y coordinación del servicio.
- Coordinación interdepartamental, con la implicación de diferentes áreas municipales, como el Área de Salud, el Área de Servicios Sociales y el Área de Infraestructuras, para ofrecer una atención integral a las personas usuarias del servicio.
- Incorporación de tecnología en el servicio, como dispositivos de teleasistencia y videovigilancia, para garantizar la seguridad y bienestar de las personas usuarias.
- Formación continua del personal que presta el servicio de atención domiciliaria, para mejorar su capacitación y habilidades en la atención a personas mayores y dependientes.
VilaVeïna es un proyecto que se está implementando desde el año 2021 en el Ayuntamiento de Barcelona, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y el bienestar de las personas que cuidan y de aquellas que necesitan recibir cuidados articulando comunidades de cuidado capaces de cuidar colectivamente y desde la proximidad. A través de este proyecto se fomenta la implicación de los vecinos y las vecinas en la identificación de las necesidades y carencias de las personas mayores y de otros colectivos vulnerables en el barrio, con el objetivo de ofrecer un apoyo más personalizado y adaptado a sus necesidades (atención domiciliaria, apoyos a la realización de tareas cotidianas o atención médica).
El proyecto fomenta la colaboración con entidades y organizaciones del barrio para ofrecer un apoyo más amplio y completo a las personas mayores y otros colectivos vulnerables en el barrio. Por ejemplo, se pueden organizar actividades y talleres en el espacio público para fomentar la interacción y el encuentro entre las personas mayores y otros vecinos, así como ofrecer servicios de apoyo emocional y social. En este sentido, el proyecto cuenta con distintos servicios y recursos en alianza: los servicios de salud y los servicios sociales como agentes clave en la detección de necesidades y dificultades en el ámbito de los cuidados y los equipos de proximidad del Servicio de Atención Domiciliaria como detectores de oportunidades, así como de canalizadores y embajadores del proyecto.
La mayor parte de las acciones que se desarrollan a través de este proyecto son coproducidas con los distintos agentes presentes en cada barrio (redes de personas voluntarias, iniciativas de apoyo mutuo, agrupaciones de mujeres o de profesionales del cuidado, entre otras).
Entre las principales novedades e innovaciones del proyecto destacan:
- Enfoque en la participación ciudadana: fomentando la implicación activa de los vecinos y las vecinas en la gestión y mejora de su entorno, a través de la creación de grupos de trabajo y la organización de actividades y proyectos en común.
- Adaptación a las necesidades de cada barrio: estableciendo adaptaciones en función de las características y necesidades específicas de cada barrio.
- Colaboración con entidades y organizaciones del barrio: fomentando la colaboración con entidades y organizaciones locales para ampliar su alcance y ofrecer un apoyo más amplio a las comunidades más vulnerables del barrio.
- Enfoque en la mejora del espacio público: haciendo mejoras a los espacios públicos del barrio para hacerlos más accesibles, seguros y atractivos para la convivencia y el encuentro entre las personas del barrio.
Atención integral a la infancia en protección: Diputación de Guipúzcoa y Ayuntamiento de Donostia
Los Programas de Prevención Basados en la Evidencia en los Servicios de Protección Infantil son una iniciativa liderada por la Diputación de Guipúzcoa y el Ayuntamiento de Donosita con el objetivo de implantar con carácter piloto y experimental programas de intervención (prevención y tratamiento) con menores y familias en situación de desprotección, basados en la evidencia que hayan demostrado ya su eficacia en aplicaciones sistemáticas en otros contextos o países.
A través de esta iniciativa se pilotaron los programas Safe Care e Incredible Years con el objetivo de mejorar la respuesta temprana a las situaciones de vulnerabilidad y/o riesgo de desprotección y evitar así que se agraven y cronifiquen.
Estos proyectos buscan mejorar la coordinación y la acción conjunta entre los diferentes servicios de protección infantil y los agentes implicados en la atención a menores y sus familias, para garantizar una intervención integral y personalizada a cada caso e incorporan una orientación a la evaluación continua para medir su eficacia y mejorar su aplicación en función de los resultados obtenidos.
La formación y supervisión de los equipos de intervención ha sido uno de los elementos centrales para conseguir el éxito en la implantación de estos programas. De hecho, incluye una evaluación individualizada sobre el grado de adquisición de las competencias consideradas necesarias para ejecutar correctamente el programa.
Discapacidad intelectual- Servicio de Vida independiente y de Asistencia Personal: Asprodes Castilla y León
El Servicio de Vida Independiente liderado por Asprodes es una transformación organizativa que busca personalizar apoyos y cuidados en entornos comunitarios basados en el modelo de vida independiente y la intervención centrada en la persona. Fue creado en 2014 y autorizado por la Junta de Castilla León para prestar apoyos a personas con discapacidad o en situación de dependencia.
El proyecto ha ido evolucionando para adaptarse a las necesidades de las personas con discapacidad. Algunas de las principales novedades que se han incorporado son:
- Plan de apoyos al proyecto de vida, a través del cual se abordan los desafíos de accesibilidad, asequibilidad, calidad y sostenibilidad con cada persona y se acuerdan los servicios y apoyos que necesita.
- La cartera de servicios incluye otros recursos como la valoración del entorno y el uso de productos de apoyo, orientación en temas de dependencia, servicios auxiliares y refuerzo de redes naturales de apoyo y comunitarias.
- Se articula una nueva definición de profesional de cuidados en el hogar, que tenga una capacitación en el modo de acompañamiento, basada en el respeto a la persona, en la escucha activa y en la intervención mínima. La entidad que presta el servicio debe garantizar la formación necesaria para los apoyos de la autonomía.
- Se está implementando en las zonas rurales de Castilla y León con el objetivo de que las personas con discapacidad en la región puedan seguir viviendo en sus hogares con la mayor autonomía posible, evitando así su ingreso en residencias. Tiene perspectiva de ser escalado para dar una cobertura a otras regiones.
- Se ha desarrollado un diálogo fructífero entre la administración pública (marca las directrices) y las entidades del tercer sector (aportan innovación y experimentación a los servicios). La puesta en marcha de la Estrategia y Autonomía Personal por parte de la Junta de Castilla y León promueve el proyecto de vida como factor determinante en los servicios y posibilita el apoyo individualizado.
- La principal financiación procede de prestaciones individualizadas y vinculadas a los servicios ofrecidos y adaptados a variables más allá de la dependencia. Sin embargo, la disponibilidad de proveedores acreditados y la mejora de la financiación son limitaciones que hay que abordar.
- El impacto de este modelo es positivo para la calidad de vida de las personas usuarias y genera un alto volumen de empleo en el entorno.
2. Elementos y tendencias comunes
Aunque las cuatro iniciativas analizadas se han implementado en ámbitos y territorios distintos, se constatan una serie de elementos y enfoques comunes que pueden ser tenidos en cuenta para la Estrategia española:
- Los procesos de desinstitucionalización requieren una mayor coordinación entre los servicios de distintos ámbitos como los servicios de salud, vivienda, educación o empleo, así como entre administraciones públicas de distintos niveles, principalmente comunidades autónomas y entidades locales y entre estas y otros actores clave (entidades sociales y actores del entorno comunitario) que son fundamentales a la hora de impulsar los cambios.
- Los procesos de intervención y acompañamiento se basan en planes de apoyo personalizados al proyecto de vida a través del cual se abordan los desafíos de accesibilidad, asequibilidad, calidad y sostenibilidad; con cada persona y se acuerdan los servicios y apoyos que necesita. El rol del gestor de caso en esta coordinación está jugando un papel esencial. La incorporación de la tecnología, herramientas y de nuevas metodologías organizativas está siendo también un factor clave de éxito (software de gestión, metodología agile, etc.).
- Permanecer en la vivienda o retornar a un modelo de vivienda individual basada en la comunidad requiere invertir en muchos casos en la adaptación de los hogares para que sean accesibles y el contar con servicios de teleasistencia avanzada. Esta inversión es especialmente relevante en aquellos casos en los que se quieren transformar los espacios residenciales colectivos o los entornos comunitarios para garantizar que estén más integrados en la comunidad.
- El pilotaje de programas y enfoques preventivos es fundamental para mejorar las políticas y encontrar nuevas respuestas de modo que las personas pueden permanecer en sus viviendas garantizando su autonomía y calidad de vida.
- La adquisición de nuevas competencias y habilidades por los y las profesionales y la incorporación de nuevos enfoques de trabajo es crucial para lograr una verdadera transformación. El “aprender a desaprender para reaprender” es un aspecto que se está trabajando en todas las iniciativas analizadas. De hecho, en alguno de los casos, la formación y la supervisión de los equipos de intervención ha sido uno de los elementos centrales para conseguir el éxito en la implantación de nuevas metodologías y enfoques de trabajo.
- Se está produciendo una evolución en la definición del perfil y funciones del profesional de cuidados en el hogar, que requiere formación y capacitación específica en métodos de acompañamiento basados en el respeto por la libre elección y la autonomía de la persona (con técnicas de escucha activa, coaching, etc.) y con un enfoque mayor en la prevención y en la coordinación con los actores y servicios clave del entorno como los servicios de salud y de ocio.
- Invertir en evaluaciones y programas basados en la evidencia también es un aspecto clave en los casos analizados, que se realizan siempre desde un enfoque de mejora continua y escalado de las iniciativas. Los casos analizados prevén mecanismos para introducir mejoras en las políticas o para reconfigurar los servicios y mejorar así su calidad.
- La activación y dinamización de actores del entorno a través de actividades de sensibilización, participación y cocreación están siendo un elemento clave a la hora de personalizar los servicios y lograr una mayor integración de la persona en el entorno comunitario.
- El liderazgo es esencial para poner en marcha proyectos innovadores. Este liderazgo se ha de traducir en: 1) la puesta a disposición de recursos suficientes para pilotar e integrar las mejoras en el sistema; 2) la dinamización de espacios de debate y consenso entre los actores clave; 3) acuerdos institucionales con objetivos y recursos adecuados; 4) la introducción de procesos de evaluación orientados a generar evidencias y recomendaciones de mejora.
- En el ámbito de la discapacidad y de las personas mayores, la compatibilidad y contribución de las ayudas previstas en la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia es fundamental. Probablemente será necesario revisar o flexibilizar algunas de las ayudas para permitir una mayor adaptación al proyecto de vida de las personas.